De todas las especialidades que constituyen las ciencias medicas, la que hoy en día se conoce como “Psiquiatria” es, con gran diferencia, la que debió transitar el camino mas difícil, complicado, y sinuoso. 

Durante miles de años, los trastornos mentales fueron considerados por nuestros antepasados como alteraciones mentales producidos por elementos o eventos sobrenaturales. Incluso en la actualidad algunos grupos humanos primitivos sostienen ese mismo concepto. Pero en los tiempos remotos, la obligada y errónea asociación de las enfermedades mentales con la magia y el mas allá condujo a que tales trastornos fuesen considerados exclusivamente como alteraciones del espíritu humano.  

Mas tarde, tanto la medicina grecolatina como la medicina árabe evolucionaron hasta tomar en consideración a ciertas entidades de orden psicológicas y medicas, tales como la melancolía, la manía, la epilepsia, la histeria, y el delirio, entre otras, como vesanias (demencia, locura, o furia) de origen natural.

En el periodo histórico correspondiente a la Edad Media o Medievo (476-1492), cuyo inicio coincidió con la caída del Imperio Romano en el año 476 d. de C - y su final con el descubrimiento de América por Cristóbal Colon en el año 1492 d. de C., dicho concepto fue incluso defendido por personas doctas tales como el teólogo y filosofo católico de origen italiano Santo Tomas de Aquino (1225-1274). 

No obstante, la clave conceptual para comprender este tema en su debida medida y a fondo, radica en el significado intrínseco del termino “vesania.” Decimos esto porque es, precisamente sobre el eje etimológico y conceptual de su significado, donde radica la comprensión de la salud mental en esa época. La palabra “vesania” proviene del latín y significa locura, demencia, furia, desvarió, delirio, o extravagancia ubicada claramente fuera de lo normal. De manera que “vesania” viene a significar un distanciamiento o apartamiento de la salud, en este caso de la salud mental.

El Renacimiento fue un movimiento artístico y cultural que comenzo posterior a la Edad Media y que se extendió entre los siglos XIV y XVI. Pues bien, hacia los fines de la Edad Media y a comienzos del Renacimiento, las corrientes culturales en vigencia derivaron la esencia de los trastornos mentales hacia los confines de la magia, y mas específicamente hacia una creencia absurda que convenientemente fue designada como “demonología.” 

El origen etimológico de la palabra “demonología” lo encontramos en el griego y más exactamente en la unión de dos palabras. De esta manera se determinaría que la demonología es la ciencia que estudia la naturaleza o las cualidades que tiene el demonio.

Esta posición tan particular, mediante la cual se consideraba al enfermo mental como hechizado o espiritualmente poseído por los efectos mágicos de los espíritus y/o demonios, condujo inexorablemente a situaciones trágicas como sacrificios y torturas que marcaron para siempre esa época con un halo francamente inhumano.  

No obstante, aun nos queda como fiel testimonio objetivo de aquel periodo la conocida publicación titulada: “Malleus Maleficarum” o sea “Martillo de las Brujas.” En tal escrito, sirvieron como referencias los principales autores de la época, como el teólogo e inquisidor Bernardo Rategno da Como (1450-1513), el teólogo e historiador jesuita español Martin Antoine del Rio (1551-1608), y el filosofo y jurista francés Jean Bodin (1529-1596). 

El contenido del libro represento la publicación mas importante jamás escrita sobre el contexto de la persecución y caza de brujas, así como sobre la histeria embrujada del Renacimiento. Además, el siniestro y macabro libro fue ampliamente utilizado en condición de texto referente o bien como tratado de cabecera respecto a la clínica psiquiátrica, en semejanza al DSM-5 o el CIE-11 de la era actual. De hecho, las observaciones realizadas sobre los enfermos mentales de la Edad Media no se encuentran en las publicaciones medicas, sino en las publicaciones de los perseguidores de hechiceros y de los exorcistas.

No obstante, a partir del año 1550, y gracias al arriesgado pero perseverante trabajo de un grupo de personas encabezados por el medico suizo Felix Plater (1536-1614), el medico italiano Paul Zacchias 1584-1659), el medico británico Thomas Willis (1621-1675), el medico británico Thomas Sydenham (1624-1689), y el botánico holandés Herman Boerhaave (1668-1738), entre otros, la medicina de la salud mental comenzó a humanizarse. Todos los anteriores comenzaron a considerar los trastornos mentales como lo que en realidad eran, una serie de enfermedades del cuerpo y el cerebro semejantes a la hepatitis, la diabetes, o la pulmonía, entre otras.

Existieron otros periodos históricos colmados de gran diversidad de opiniones y escaramuzas intelectuales en las cuales se entablaron durísimas batallas entre dos grupos bien definidos y diametralmente opuestos. Uno de ellos creía que las alteraciones mentales eran manifestaciones de la “forma,” o sea de enfermedades de naturaleza biológicas/orgánicas; mientras que el otro creía que tales alteraciones eran manifestaciones de la “función,” o sea de procesos psicológicos/mentales. 

Fue con la Reforma (siglo XVI), y mas tarde con la Revolución Francesa (1789-1799), cuando se debatió el problema en mayor profundidad, y donde en consecuencia surgió con gran fuerza y claridad el concepto moderno de la psiquiatría como una rama especifica de la medicina general. Por ello, muchos pensadores clásicos aun consideran que la psiquiatría tuvo sus orígenes en Francia, conjuntamente con la Revolución Francesa.  

El personaje principal de tal movimiento fue el psiquiatra francés Philippe Pinel (1745-1826), quien en el año 1703 quito las cadenas de sujeción a las paredes de las mazmorras a los alienados mentales. Pinel consideraba que era posible recuperar un amplio grupo de los enfermos mentales mediante la aplicación de un tratamiento eficaz, ético, y moral.  

Pocos años mas tarde Pinel publico sus dos famosas obras: 1.- Nosografía Filosófica (1798); y 2.- Tratado Medico-Filosófico de la Alienación Mental (1801). Pinel, además, pertenecía al grupo de pensadores que constituyeron la clínica médica como método de observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad. A partir de ahí Pinel establecio la primera nosología psiquiátrica. Una nosología psiquiátrica consiste en una clasificación sistemática de las enfermedades mentales semejante al actual DSM-5 o CIE-11. 

No obstante, el termino “psiquiatría” fue utilizado por primera vez en el año 1808, y en el contexto de una publicación de 188 paginas escrita por el medico, psicólogo, anatomista, y psiquiatra alemán Johan Christian Reil (1759-1813). Reil utilizó el término alemán “psychiatrie” en una breve publicación que había escrito con J.C. Hoffbauer. En ella Reil argumentó que la psiquiatría no debería existir simplemente como una mera rama de la medicina general, sino como una disciplina medica propia ejercida por médicos con una formación altamente especializada. También intento difundir la difícil y humillante situación en la cual vivían y convivían los enfermos psíquicos en las instituciones mentales. 

En función de ello intentó desarrollar un tratamiento mas humanizado, inspirado en ciertos tratamientos de corte moral que a menudo se utilizaban en aquellos tiempos. Reil no entendió la locura como una ruptura con la razón o una desconexión con la realidad, sino como el reflejo de unas condiciones sociales determinadas, e incluso creyó que los constantes avances técnicos y sociales de la civilización provocaban un empeoramiento de la salud mental. 

Quizás lo mas importante que nos dejo Reil fue su contribución sobre el concepto de “psiquiatra,” abogando que el medico psiquiatra precisa poseer un profundo entendimiento del organismo humano, así como habilidades históricas, antropológicas, psicológicas, y espirituales que van mas allá de las que posee un medico estándar. Reil argumentaba que un psiquiatra debería ser capaz de modificar en sentido positivo los pensamientos de su paciente mediante el empleo de una breve y simple frase, siempre y cuando este sea capaz de encontrar las palabras adecuadas en el momento adecuado. 

A partir de los comienzos del siglo XIX, y casi a lo largo de los siguientes cien años, la psiquiatría se fue configurando y estructurando de acuerdo a un procedimiento altamente coherente que, en aquellos tiempos, se consideraba de carácter insuperable. Fue entonces cuando los científicos se lanzaron a la búsqueda de entidades nosografías, o sea, de verdaderas enfermedades mentales, describiendo cuadros clínicos típicos de la forma mas especifica y detallada posible. Tales entidades nosológicas constituían alteraciones mentales que cursaban con cuadros clínicos típicos y evoluciones características. 

De esta manera, y a lo largo de los años, se llego a construir una autentica clínica psiquiátrica con base en la medicina. El grupo de médicos que lograron este importante avance estaban encabezados por los franceses Esquirol, Lasague, Fairet, Baillarger, Morel, Magnan, Regis, y Seglas; así como los alemanes Griesinger, Meynert, Wernicke, y Kraepelin. 

La concepción referente a las causas organicas de las enfermedades de estos autores tuvo, sin duda alguna, elementos positivos en la evolución global de la psiquiatría como especialidad medica. En primer lugar, permitió una descripción detallada de las entidades clínicas típicas; y en segundo lugar, permitió establecer las bases evolutivas de tales trastornos. 

A pesar de todo el proceso evolutivo anterior con respecto a la psiquiatría, y desde los inicios hasta el final del siglo XX, comenzó a producirse una determinada reacción hacia todo lo que sucedió con anterioridad a manos de Bleuler, Meyer, Hoche, Claude, y algunos mas. Consistía en una reacción diametralmente en contra del criterio, aparentemente reduccionista y simplista, de atribuir la causa etiológica de los cuadros patológicos exclusivamente a ciertas alteraciones organicas del sistema nervioso. 

En esos momentos los psiquiatras comenzaron a considerar la posibilidad de que las enfermedades mentales en realidad estén constituidas por patrones, o bien síndromes (colecciones de signos y síntomas) carentes de unas estructuras o evoluciones típicas, sino que podrían ser engendradas por causas diversas y claramente distintas a las causas de origen organico. 

De esta manera se comenzó a otorgar a los trastornos mentales causas intrapsíquicas y de carácter dinámico. Sin duda alguna, la figura central y mas sobresaliente en tal concepción fue Sigmund Freud (1856-1939). Fue Freud quien a lo largo de su vida realizo los descubrimientos básicos sobra la estructura y el funcionamiento de la mente inconsciente, asi como su posible incidencia sobre ciertos aspectos de la patología mental. 

De esta manera, mediante un giro conceptual que duro varios años, se logro hacer desaparecer la psiquiatría clásica o kraepeliniana. Recordemos que Kraepelin manifestó que las enfermedades psiquiátricas eran causadas principalmente por desórdenes biológicos y genéticos. Sus teorías dominaron el campo de la psiquiatría a principios del siglo XX. 

Pero no todo lo que brillaba es oro. Se ha dicho de la teoría psicoanalítica, medio en serio y medio en broma, que: “los neuróticos construyen castillos en el aire, los psicóticos viven en ellos, y que los psiquiatras cobran el alquiler.” Todo apunta a que han sido los mismos psiquiatras y psicólogos quienes han vivido en el interior de un enorme e indefinido castillo virtualmente suspendido en un gran vacío. Todos ellos, y la lista es sumamente larga, cuando construyeron sus conceptos sobre la naturaleza de la mente emocional, el conocimiento del cerebro se asemejaba a un complejo y misterioso jeroglífico con una dualidad cerebro-mente aun por descifrar. 

Por lo tanto, los cimientos de su edificio conceptual tenían que se configurados a partir de la única sustancia que en aquella época había en abundancia: hipótesis tras hipótesis, conjetura tras conjetura, y todo ello seguido de la mas pura especulación, incertidumbre, y ausencia de rigor científico.

En un santuario protegido por la refutación, este grupo de señores lograron elaborar artilugios y metáforas mentales que tenían muy poca base científica ni referente físico u orgánico alguno. Si bien tuvo importantes aciertos sobre el tema, Sigmund Freud no fue el único que esbozo una visión impresionista de la mente humana. El pintor francés Claude Monet (1840-1926) definió el impresionismo de la siguiente manera: “pinto lo que veo, y no lo que los otros quieren ver.” De esta forma, el impresionismo consiste en un movimiento artístico basado en una nueva y personal representación de la realidad.

Asi, los avances de las ciencias medicas, o sea los andamiajes, los muros, y las torres - todos ellos sujetados por los hilos del sistema freudiano - se edificaron progresivamente en dirección vertical hasta llegar a los confines del cielo, donde aun tienden a permanecer. Y asi, de una forma interactiva y dinámica, tenemos el amenazante torreón del superego censor, los sublimes arcos luminosos de la visión e introspección interior, la misteriosa y oscura mazmorra del ello, y el frágil y tan defendido andamiaje del yo, todos ellos constantemente distorsionados y presionados por la torre, la mazmorra, y la cruda realidad de la vida. 

A pesar de descansar sobre bases relativamente carentes de valor científico, ese modelo de la vida emocional continúa proyectando una gran y larguísima sombra en nuestra vida actual. Las ideas de Freud continúan transmitiéndose a las nuevas generaciones de médicos y especialistas. Sus conclusiones han impregnado nuestra cultura de mil y una distintas maneras, y sus presunciones han perdurado tantos años que se posicionan en una zona gris donde a menudo se entremezclan y confunden con la realidad. En realidad, y en ciertas vertientes de la psicología, la lógica de Freud se asemejaba a una banda de circularidad de Moebius.

Actualmente se dice que las conclusiones de Freud son avaladas regularmente por la practica de la introspección y el acceso a los contenidos de la mente inconsciente. Pero esta actividad incluye únicamente a aquellos que de antemano han aceptado los dogmas que a continuación pretenden confirmar. Este tipo de razonamiento circular lograría corroborar el surgimiento de cualquier proposición imaginable, por muy científicamente defectuosa que esta fuera. Si bien el modelo psicoanalítico logro cautivar la cultura popular como ninguna otra idea sobre la mente y las emociones de la humanidad, todo apunta a que pertenece a una era previa a la investigación científica actual. 

Hoy en día, cuando se pretende utilizar el modelo freudiano y sus implicaciones, descubrimos que los componentes indispensables de alta fiabilidad, confianza, y eficacia no se encuentran entre sus ventajas. Esto es asi porque cuando luchamos contra los diversos problemas emocionales de nuestros pacientes, vemos que aquel modelo proporciona mapas o esquemas de un territorio que no puede encontrarse ni definirse clara y científicamente en el interior del complejo dualismo cerebro-mente de un ser humano real. 

De hecho, nuestros pacientes solo en ocasiones se comportan como estipula y predice tal modelo. Mas importante aun, contados pacientes se han beneficiado de lo que el modelo prescribe. Francamente hablando, lo que realmente los ayudo a superar sus trastornos mentales fueron elementos que nadie jamás nos había enseñado.

En realidad resulta muy fácil exponer y criticar duramente los elementos hipotéticos y especulativos de todo lo anterior - ¿pero acaso no habían especulado y formado hipótesis también los somatistas como Meynert y algunos mas? – asi como otros puntos débiles del sistema freudiano. Muy fácil también es prever que el péndulo retornara en dirección opuesta si nuevos y fundamentales descubrimientos no nos salvan de este movimiento característicamente estereotipado.

Por ejemplo, es notorio que Freud expandió y extendió hasta el infinito el concepto de sexualidad, que sobreestimo la importancia de las vivencias infantiles, que en la interpretación de los símbolos se mostro completamente unilateral, y que el complejo de Edipo en la forma por el descrita solo es valido para condiciones bien determinadas de lugar, casta, y tiempo. Muchos errores de Freud deben atribuirse a su extremo determinismo, que el traía del campo fisiológico, donde es posible sostenerlo. Pero, y muy lamentablemente, en el campo de la psicopatología aun no se ha llegado tan lejos.

Este determinismo exagerado explica también, en parte, su dogmatismo, que solo gracias a su talento como escritor y a su extraordinaria inteligencia no resulta tan ridículo en él como en sus discípulos. Pese a todas estas observaciones criticas, seria inconcebible, injusto, y antihistórico negar los méritos que merece la orientación psicoanalítica. De hecho, tal orientación ha sido efectiva para muchos neuróticos, asi como para algunos psicóticos, cualquiera que fuera la causa de su eficacia y poder curativo. 

En un periodo de deshumanización y mecanización de la medicina, constituyo además un gran progreso el hecho de que aparecieran otra vez médicos sensibles y dispuestos a escuchar efectivamente, y con una “tercera oreja,” a sus pacientes. Es incontestable que dicha orientación libero a la psiquiatría de un estado de frialdad, impotencia, esterilidad, y desesperanza. En este sentido, la psiquiatría dinámica de Freud jamás represento un sistema o una formula vacua.

En la actualidad, la psiquiatría o salud mental es aquella rama de la medicina que se ocupa del estudio, detección, diagnostico, tratamiento, y prevención de los trastornos mentales de carácter orgánico y no orgánico. Todo ello implica el estudio de un biosistema natural y complejo conocido como el cerebro y su mente. 

La nosología corresponde a aquella ciencia que, formando parte de la medicina, tiene como objeto describir, explicar, diferenciar, y clasificar las enfermedades y los procesos patológicos existentes. Cuando una nosología se encuentra coherente y correctamente sistematizada se denomina “sistemática nosológica.” Cuando tal sistemática concierne los signos y síntomas psicopatológicos y clínicos de los trastornos mentales, estamos ante una sistemática nosológica psiquiátrica. 

En semejanza a la sociología, donde se detectan distintos patrones de acción e interacción humana, o la psicología, donde se detectan distintos patrones del pensamiento humano, la psiquiatría detecta y analiza distintos patrones de pensamientos, sentimientos, y comportamientos humanos como expresiones de anormalidad o psicopatología.

Los criterios diagnósticos de los cientos de trastornos mentales conocidos hasta la fecha representan una serie de directrices clínicas relativamente fiables y validas para establecer un diagnostico certero. Si bien la ultima palabra esta muy lejos de ser pronunciada, tales criterios, asi como la clasificación de los trastornos mentales, reflejan lo que hasta hoy se conoce. 

Por todo ello, el propósito de la quinta edición del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales o bien el DSM-5, publicado en el mes de mayo del año 2013, consiste en proporcionar una amplia y clara sistemática nosológica de esos trastornos de tal manera que los diagnósticos sean mas seguros, predecibles, y fiables. 

A continuación, y en apretado resumen, se detallan las 22 categorías diagnosticas de los trastornos mentales que configuran la columna vertebral del DSM-5. Tales apartados son de carácter eminentemente a teóricos ya que solo y exclusivamente toman en consideración los síntomas, sin considerar las causas, o los factores etiológicos subyacentes. 

Categorías, todas ellas, que nos vemos obligados a aprender y comprender en toda su extensión y complejidad para ejercer nuestra profesión: 1.- trastornos del desarrollo neurológico; 2.- esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; 3.- trastorno bipolar y trastornos relacionados; 4.- trastornos depresivos; 5.- trastornos de ansiedad; 6.- trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados; 7.- traumas y factores de estrés; 8.- trastornos disociatívos; 9.- síntomas somáticos y trastornos relacionados; 10.- trastornos de la alimentación y de la ingestión de alimentos; 11.- trastornos de la excreción; 12.- trastornos del ciclo sueño-vigilia; 13.- disfunciones sexuales; 14.- disforia de genero; 15.- trastornos destructivos, del control de los impulsos, y de la conducta; 16.- sustancias y trastornos adictivos; 17.- trastornos neurocognitivos; 18.- trastornos de la personalidad; 19.- trastornos parafilicos; 20.- otros trastornos mentales; 21.- trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos; y 22.- otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

A lo largo de los últimos años ha surgido una cierta reticencia a separar los síntomas de la causa de los trastornos mentales. No cabe duda que resulta difícil memorizar los signos y síntomas de cada entidad nosológica y, al mismo tiempo, comprender la esencia del proceso patológico. Para poder hacerlo primero hay que comprender la causa o etiológica. 

Los conocidos psiquiatras Paul McHugh y Phillip Slavney de la Facultad de Medicina de la Universidad de Johns Hopkins (EE.UU) han creado un sencillo y eficaz modelo basado en cuatro distintas perspectivas diagnosticas con el fin de poder evaluar a los pacientes psiquiátricos de manera sistemática. El modelo no solo organiza las 22 categorías diagnosticas del DSM-5 de una forma coherente, sino que además toma en consideración la evolución histórica de la psiquiatría. En esencia, el modelo de McHugh y Slavney sintetiza el contenido del DSM-5 de tal manera que cada una de las perspectivas apunte hacia la etiología en cuestión. 

La primera perspectiva concierne la trayectoria de la historia vital del individuo en términos de eventos y situaciones difíciles con los cuales se ha topado en la vida. Estamos hablando de situaciones estresantes que han amenazado o puesto en peligro la propia identidad del individuo, tales como el fallecimiento de un familiar, o un estrés determinado. En tal caso la terapéutica consiste en efectuar un reset psicoterapéutico y realizar una rescripcion del propio historial de vida en la memoria emocional del paciente. Esta perspectiva responde a los encuentros en la vida del individuo.

La segunda perspectiva concierne las vulnerabilidades psicológicas del individuo en términos de como su mente ha madurado para enfrentar y adaptarse a la adversidad. Tales vulnerabilidades producirán un efecto negativo a lo largo del historial vital del individuo. A esta perspectiva le concierne lo que el individuo es como persona, y abarca los trastornos de personalidad en toda su extensión. El tratamiento concierne reforzar las vulnerabilidades presentes y desarrollar adicionales puntos fuertes de sosten personal.

La tercera perspectiva concierne las conductas heredadas, reforzadas, y socialmente aprendidas del individuo. Tales conductas pueden ocasionar problemas adictivos relacionados con el abuso de sustancias, el juego patológico, o la anorexia nerviosa. A esta perspectiva le concierne lo que la persona hace, y su tratamiento consiste en cortar o eliminar la conducta indeseada.

La cuarta perspectiva concierne la presencia de una enfermedad orgánica estructural de carácter anatomo-patologico. Tal enfermedad es capaz, a su vez, de causar graves trastornos psicológicos tales como demencia, delirium, esquizofrenia, y bipolaridad. A esta perspectiva le concierne lo que el paciente tiene o padece, y el tratamiento esta basado en la implementación de psicofármacos.

El camino ha sido largo y tortuoso, pero bien ha valido la pena recorrerlo ...